巴中市全面開啟應(yīng)用醫(yī)?；痤A(yù)警和實時監(jiān)控系統(tǒng)
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為切實加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金安全，巴中市醫(yī)保局投資300余萬元，在對“金保工程”信息系統(tǒng)進行改造升級的基礎(chǔ)上建立巴中市醫(yī)療保險基金預(yù)警和實時監(jiān)控平臺，已于2018年9月1日正式全面開啟應(yīng)用。
該系統(tǒng)是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管的載體，是按照設(shè)定流程通過網(wǎng)絡(luò)與各定點醫(yī)療機構(gòu)在線交互完成。主要依據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)保三個目錄、臨床知識庫、醫(yī)保政策、審核規(guī)則等設(shè)定。內(nèi)容覆蓋限定類審核、超范圍審核、中藥飲片審核、劃配藥品審核、生育類審核、住院類審核、臨床知識庫審核、專項收費審核、人工抽查等方面。
該系統(tǒng)對全市定點醫(yī)療機構(gòu)的每一筆醫(yī)療費用進行篩查和分析，實施初審；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核人員登錄系統(tǒng)對篩查出的問題進行復(fù)審后通過系統(tǒng)反饋定點醫(yī)療機構(gòu)；定點醫(yī)療機構(gòu)對反饋的信息有異議可通過系統(tǒng)或書面申請進行申訴；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到申訴后通過系統(tǒng)由審核、醫(yī)管、內(nèi)審三部門進行會審，若線上會審未能作出裁決，可線下聘請專家評審。審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)依據(jù)服務(wù)協(xié)議進行處理。截止2018年8月底，系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)283萬條，違規(guī)數(shù)據(jù)5387條，啟用規(guī)則66條，其中限制性規(guī)則61條，經(jīng)驗性規(guī)則5條，以此促進醫(yī)療保險基金審核智能化、網(wǎng)絡(luò)化，杜絕人為操作，確?；鸢踩?。目前，系統(tǒng)運行穩(wěn)定、效果良好，必將推進規(guī)范全市醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)大幅度提升。
